未成年の治療には保護者の同意が必要です

未成年の患者さまが自費の治療を申し込む際には、保護者の方と一緒にご来院いただくか、保護者の方が記入した同意書をお持ちください。
同意書には
 ●未成年の患者さまの氏名
 ●保護者の方の氏名
 ●保護者様の連絡先(住所と電話番号)
 ●保護者の方の押印
 ●日付
を記入してください。

同意書書式はこちらからダウンロードできます。
↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓

↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
必要な内容が含まれていれば、必ずしもこの書式でなくても結構です。

同意書記入例