未成年の患者さまが自費の治療を申し込む際には、保護者の方と一緒にご来院いただくか、保護者の方が記入した同意書をお持ちください。
同意書には
　●未成年の患者さまの氏名
　●保護者の方の氏名
　●保護者様の連絡先(住所と電話番号)
　●保護者の方の押印
　●日付
を記入してください。

同意書書式はこちらからダウンロードできます。
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必要な内容が含まれていれば、必ずしもこの書式でなくても結構です。手書きでも大丈夫です。

同意書記入例